第１号様式（第４条関係）
第 号 年 月 日
い わ き 市 長
申 出 者 所在地（住所）
名 称
代表者（氏名）
有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 計 画 事 前 協 議 書
次のとおり有料老人ホームの設置を計画したので、いわき市有料老人ホーム設置運営指導要 綱第４条の規定により、関係書類を添えて協議します。
記
１ 設置予定有料老人ホームの名称（注：既存施設と同一敷地内で増床する場合は、原則として 既存施設名を記載し「（増床）」と付記すること）
２ 設置予定有料老人ホームの類型
３ 有料老人ホームの設置予定場所
４ 設置主体及び経営主体
５ 入居定員 名
（内訳） 一般居室 室 名 介護居室 室 名
（一時介護室 室 名）
６ 施設の規模及び構造
（１）敷地面積及び地目 ㎡（ ） （２）建設面積 ㎡
（３）延床面積 ㎡ （４）敷地の所有者名
・買収の場合 時期 平成 年 月 日 買収（予定）価格 千円 ・借地の場合 年間借地料 千円
（５）建物の構造 造 階建て、耐火（準）建築物 該当・非該当 ・最高高さ ｍ
・最高軒高 ｍ （６）施設設備の概要
（７）工事種別 （新築・増築・改築）
７ 施工計画
（１）着工予定年月日 年 月 日 （２）竣工予定年月日 年 月 日 （３）事業開始予定年月日 年 月 日
８ 市街化区域・市街化調整区域（農業振興地域・農業振興地域外）の区分
９ 初期投資見込金額
10 資金調達方法（主要取引銀行等）
11 職員の配置（職種別人員等）
12 施設の管理（管理規程、夜勤体制、嘱託医、協力（提携）病院、防災計画、研修計画等）
13 入居者に対するサービスの内容
14 利用料及び前払金（額及びその算定方法、前払金返還の内容及びその方法等）
15 入居対象者及び入居者募集方法
16 その他、県の必要とする事項
（添付書類）
１ 設立趣意書
２ 法人の定款、登記事項証明書、役員名簿、役員履歴書、直近３年間の決算書（他事を 営んで いる場合又は親会社がある場合については、それらに関する同様の決算書）
３ 市場調査結果
４ 資金計画書（敷地購入資金計画、建物資金計画、資金調達計画、返済計画、入居率の 設定、 資金収支計画、損益収支計画等）
５ 医療機関との提携協力を表す証 ６ 職員配置計画（職種別）
７ 入居者契約書、有料老人ホームの概要、重要事項説明書、有料老人ホーム・ サービス付き 高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表、事故発生の防止のための指針、管理規程等 ８ 前払金、介護費用及び利用料の算定基礎
９ 図面（案内図、配置図、平面図、立面図、各室面積表） 10 土地の登記事項証明書
11 その他、市から求められた書類
第２号様式（第４条関係）
長第 号
年 月 日
（設 置 希 望 者） 様
い わ き 市 長
有料老人ホーム設置計画事前協議済書
下記の有料老人ホーム設置計画については、いわき市有料老人ホーム設置運営指導要綱第４ 条に基づく事前協議済みであることを認めます。
なお、建築確認後速やかに、老人福祉法第29 条第１項の規定に基づく届出をしてください。 おって、同届出までの間に、同法第29 条第１項各号（いわき市有料老人ホーム設置運営指導要 綱第12 条第 1 項）に掲げる事項を変更する必要が生じた場合には、変更協議書を提出してくだ さい。
記
１ 設置予定有料老人ホームの名称
２ 有料老人ホームの設置予定地
３ 設置・運営主体の名称
４ 代表者氏名
（事務担当 ） 第３号様式（第５条関係）
第 号
年 月 日
い わ き 市 長
申 出 者 所在地（住所） 名 称 代表者（氏名）
有料老人ホーム設置計画変更協議書
年 月 日付けで有料老人ホーム設置計画事前協議済書の交付を受けた次の有料 老人ホームについて、設置計画の一部を変更する必要が生じましたので、いわき市有料老人ホー ム設置運営指導要綱第５条第１項の規定により、関係書類を添えて協議します。
記
１ 設置予定有料老人ホームの名称
２ 有料老人ホームの設置予定地
３ 変更の内容
変更前
変更後
（添付書類）
有料老人ホーム設置計画事前協議書（様式第１号）の添付書類に準じ、変更前後の内容が分か る書類を添付すること。
第４号様式（第５条関係）
長第 号 年 月 日
（設 置 希 望 者） 様
い わ き 市 長
有料老人ホーム設置計画変更協議済書
下記の有料老人ホーム設置計画の変更については、いわき市有料老人ホーム設置運営指導要 綱第５条の規定に基づく変更協議済みであることを認めます。
なお、建築確認後は速やかに、老人福祉法第29 条第１項に基づく届出を提出してください。
記
１ 設置予定有料老人ホームの名称
２ 有料老人ホームの設置予定地
３ 変更の内容
変更前
変更後
（事務担当 ） 第５号様式（第６条関係）
長第 号 年 月 日 （設 置 希 望 者） 様
い わ き 市 長
有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 届 受 理 書
年 月 日付け 第 号で提出された標記届出については、下記のと おり受理したので通知します。
記
１ 設置有料老人ホームの名称
２ 有料老人ホームの設置予定地
３ 設置者の名称及び住所
４ 入居定員及び居室数
５ 事業開始予定年月日
（事務担当 ）
第６号様式（第７条関係）
第 号 年 月 日
い わ き 市 長
申 出 者
所在地（住所） 名 称
代表者職氏名 印
建 設 工 事 着 工 届
次のとおり有料老人ホームの建設工事を着工するので、いわき市有料老人ホーム設置運営指 導要綱第７条の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
記
１ 設置有料老人ホームの名称
２ 設置地
３ 着工年月日
４ 竣工予定年月日
５ 事業開始予定年月日
（添付書類） １ 入居見込者名簿 ２ 建設工事工程表
３ 以下のいずれか書類の写し（前払金を受領する場合に限る）
銀行、保険会社、信託銀行、(社)全国有料老人ホーム協会による連帯保証等契約書
（事務担当 ） 第７号様式（第８条関係）
第 号 年 月 日
い わ き 市 長
申 出 者 所在地（住所）
名 称
代表者職氏名 印
有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 開 始 届
次のとおり有料老人ホーム事業を開始しましたので、いわき市有料老人ホーム設置運営指導要 綱第８条の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
記
１ 設置有料老人ホームの名称
２ 施設竣工年月日
３ 事業開始年月日
４ 事業開始入居者数
（添付書類）
１．有料老人ホーム重要事項説明書（様式第８号）及び介護サービス等の一覧表（様式第９号） ２．建物引渡し関係書類の写し
（事務担当 ） 第10 号様式（第 11 条関係）
第 号 年 月 日
い わ き 市 長
申 出 者 所在地（住所）
名 称
代表者職氏名 印
運 営 懇 談 会 開 催 状 況 報 告 書
このことについて、下記のとおり実施したので報告します。
記
１ 開催年月日（ 年７月１日～ 年６月30 日）
年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 月 日 （計 回）
２ 運営懇談会の内容
別紙のとおり
別紙
運 営 懇 談 会 の 内 容
開 催 日 年 月 日
施 設 側 出 席 者
入 居 者 出 席 者
議 題
内 容
対応その他
※ 開催日ごとに別葉とすること。
第11 号様式（第 12 条第 2 項関係）
第 号
年 月 日
いわき市保健福祉部長 あて
所在地 施設名
施設長（管理者） 印
高齢者保健福祉施設における事故等報告書
事故等が発生したので、次のとおり概要及び対応状況等について報告します。
施 設 の 種 別
法 人 名
施 設 名
１ 事故等の概要
２ 対応状況
３ 問題点
４ 改善策
５ 家族の 対応状況
６ その他参考 となる事項
※添付書類 (1) 施設の位置図、平面図等（事故等の状況を記載したもの） (2) 施設の事故対策マニュアル、対応の経過がわかる資料等 (3) その他参考となる資料
※事故等とは、次に掲げる事項をいう。 (1)火災の発生
(2)地震、津波、台風等の天災による被害
(3)入所者（入居者及び利用者を含む。以下同じ。）の長時間の所在不明（概ね 24 時間経過 しても発見できない場合等）
(4)入所者の事故等による死亡
(5)入所者間又は職員の暴行等による入所者の死傷
(6)感染症又は食中毒（平成 17 年２月 22 日付け厚生労働省健康局長等通知に基づき報告 が必要な場合）
(7)その他(1)から(6)までに準ずる重要な事項（判断に迷う場合は保健所または長寿介護課 に相談すること）
第 12 号様式（第 12 条第 2 項関係）
第 号 年 月 日 いわき市保健福祉部長 あて
所在地 施設名
施設長 印
高齢者保健福祉施設における事故等に係る改善結果報告書
年 月 日付けで報告した事故等に係る改善結果について、別紙のとおり報告します。
施 設 の 種 別
法 人 名
施 設 名
１ 事故等の概要
２ 問題点
３ 改善の状況 （結果） ４ 家族の 対応状況
５ その他
※添付書類 (1) 施設の位置図、平面図、写真等（改善の状況がわかるもの）
(2) 施設の事故対策マニュアル、業務マニュアル、職員会議録等（改 善の状況や経過がわかるもの）
(3) その他参考となる資料
※１ この報告書は、問題点が改善され次第提出すること。
２ １にかかわらず、１か月経過時には改善状況について報告すること。（参考：いわき市老人福 祉法施行細則様式）
（参考：いわき市老人福祉法施行細則様式） 第56 号様式（第６条関係）
年 月 日
いわき市長
設置者 住所 氏名 印 法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名
有料老人ホーム設置届
有料老人ホームを設置したいので、老人福祉法第29 条第１項の規定により、下記 のとおり届け出ます。
記 １ 施設の名称及び設置予定地
２ 事業開始の予定年月日 ３ 施設の管理者の氏名及び住所
４ 施設において供与される介護等の内容 ５ 建物の規模及び構造並びに設備の概要 ６ 施設の運営の方針
７ 入居定員及び居室数
８ 市場調査等による入居者の見込み ９ 職員の配置の計画
10 老人福祉法第 29 条第５項に規定する前払金、利用料その他の入居者の費用負担の額 11 医療施設との連携の内容
12 事業開始に必要な資金の額及びその調達方法 13 長期の収支計画
備考 次に掲げる書類を添付すること。
（１） 条例、定款その他の基本約款
（２） 建築基準法第６条第１項の確認を受けたことを証する書類
（３） 土地及び建物の権利関係を明らかにすることができる書類（登記事項証明書等）
（４） 施設の位置図、配置図、平面図及び立面図
（５） 設置予定者の直近の事業年度の決算書
（６） 市場調査等の集計分析結果
（７） 医療施設との連携の内容を証する書類
（８） 入居契約書
（９） 施設建設に係る見積額が確認できる書類
（10） 事業に係る資金の調達方法が確認できる書類
（参考：いわき市老人福祉法施行細則様式） 第 57 号様式（第９条関係）
年 月 日
いわき市長
設置者 住所 氏名 印
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名
有料老人ホーム事業変更届
有料老人ホームについて届け出た事項を変更したので、老人福祉法第 29 条第２項の規定によ り、下記のとおり届け出ます。
記
１ 施設の名称
２ 施設の所在地
３ 変更した事項 ア 変更前 イ 変更後
４ 変更の理由
５ 変更年月日
（参考：いわき市老人福祉法施行細則様式） 第 58 号様式（第 10 条関係）
年 月 日
いわき市長
設置者 住所
氏名 印 法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名
有料老人ホーム廃止（休止）届
有料老人ホームを廃止したい（休止したい）ので、老人福祉法第 29 条第３項の規定により、下記 のとおり届け出ます。
記
１ 施設の名称
２ 施設の所在地
３ 廃止（休止）の理由
４ 現に入居している者に対する措置
５ 廃止しよう（休止しよう）とする年月日（休止の場合は、休止の期間も記載すること。）
